Amnésia súbita transitória na Sala de Emergência – manejo sem exames ou medicamentos.

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Imagine que você está de plantão na sua Sala de Emergência e aí chega um paciente de 68 anos sem antecedentes patológicos e com perda total da memória há cerca de 2 horas. Ele vem acompanhado pela sua esposa que presenciou o quadro desde o início quando o paciente começou a fazer a mesma pergunta repetidas vezes a cada minuto. Ao exame, o paciente está calmo, cooperativo, orientado no tempo, pessoa e espaço. Ele se lembra do que aconteceu ontem e pela manhã, mas não lembra o que aconteceu nas últimas horas. Os sinais vitais e a glicemia capilar estão normais e não há nenhum sinal de lesão neurológica focal ou de infecção. O paciente não tem outra queixa e você testa e vê que ele perdeu a memória anterógrada. E agora? Qual a conduta? Aciona o protocolo de AVC? Pede TC de crânio? Colhe licor? Pede hemograma e bioquímica?

Na edição de agosto 2016, o Emergency Medicine Practice traz excelente revisão sobre o tema “Transient Global Amnesia: Emergency Department Evaluation And Management” dos autores Jeremy Samuel Faust de Departamento de Medicina de Emergência do Brigham & Women’s Hospital de Boston e Andreea Nemes do Departamento de Emergência do New York Presbiterian Hospital de Nova Iorque. Além da revisão, a publicação traz um protocolo de conduta inédito para decisão na emergência e que vai ajudar você a não perder um caso grave que tenha a amnésia entre os sintomas, além de não pedir exames desnecessários.

O que é a Amnésia Total Transitória (Transient Global Amnesia – TGA)?

É uma síndrome clínica caracterizada pela amnesia anterógrada profunda súbita (incapacidade para formar novas memórias) que se resolve completamente em menos de 24 horas na ausência de outro déficit neurológico ou alteração no nível de consciência e cognição. Na apresentação clássica o paciente repete a mesma pergunta várias vezes na ausência de outros sinais e sintomas. As perguntas mais típicas são “Como eu cheguei ao hospital?” e pergunta à equipe médica “Nós já nos conhecemos?” apesar das apresentações repetidas. A amnésia pode durar em média de 4 a 6 horas, mas na maioria dos casos, os sintomas desaparecem completamente em menos de 8 horas.

O diagnóstico definitivo só poderá ser feito após a resolução completa da amnésia nas 24 horas consecutivas ao início dos sintomas. Não existem exames laboratoriais ou de imagem para fazer o diagnóstico.

Critérios para o diagnóstico:

  • Testemunhado no início e no transcurso do ataque;
  • A amnésia deve ser anterógrada;
  • Nenhum sinal ou sintoma de lesão neurológica focal no início ou depois;
  • Nenhuma história de epilepsia;
  • Nenhum sinal de rebaixamento do nível de consciência, perda da identidade ou perda cognitiva além da amnésia;
  • Nenhuma história de TEC nas últimas 72 horas;
  • Nenhuma convulsão nos últimos 2 anos ou uso de anticonvulsivantes;
  • Melhora completa dos sintomas em menos de 24 horas.

 

Podem simular a TGA:

  • Amnésia epiléptica transitória;
  • AVC;
  • Migrânea atípica;
  • TCE;
  • Efeitos colaterais de medicamentos ou drogas recreativas;
  • Encefalite herpética;
  • Neurosífilis precoce;
  • Demência pelo HIV;
  • Psicose alcoólica;

 

Nenhum exame laboratorial ou de imagem está relacionado com a TGA. Só pedir exames laboratoriais e parecer da neurologia se pacientes de alto risco para doenças que podem simular a TGA, ou seja:

  • Idade < 50 anos (menos de 10% dos casos de TGA);
  • Imunossuprimidos (risco de encefalites);
  • História de abuso de álcool e drogas ilícitas (possível síndrome de Korsakoff);
  • Alterações dos sinais vitais na apresentação do quadro clínico.

GUIA CLÍNICO PARA AMNÉSIA SÚBITA E PERSISTENTE (< 24 HORAS)

1º – Existe uma testemunha disponível do início e da sequência do caso?

  • NÃO – considerar um diagnóstico diferencial mais amplo e solicitar os exames laboratoriais e imagem;
  • SIM – prosseguir com o guia;

2º – Os sinais vitais estão normais?

  • NÃO – investigar causas típicas da alteração encontrada;
  • SIM – prosseguir com o guia;

3º – O paciente ou testemunha relatou algum sintoma ou problema incomum durante o evento?

  • SIM – considerar um diagnóstico diferencial mais amplo e solicitar os exames laboratoriais e imagem;
  • NÃO – prosseguir com o guia;

4º – O paciente tem ao menos um dos itens abaixo?

Idade < 50 anos;

História de imunossupressão;

Abuso de álcool ou droga ilícita;

  • SIM – considerar um diagnóstico diferencial mais amplo e solicitar os exames laboratoriais e imagem;
  • NÃO – prosseguir com o guia;

5º – O paciente preenche os critérios para TGA (ver acima)?

  • NÃO – considerar um diagnóstico diferencial mais amplo e solicitar os exames laboratoriais e imagem;
  • SIM – Observar o paciente no Departamento de Emergência até a resolução completa dos sintomas (geralmente em menos de 10 horas). Realizar exames neurológicos seriados a cada 2-4 horas;

6º – Os sintomas não melhoraram em até 24 h do início ou novos sinais ou sintomas apareceram durante a observação?

  • SIM – considerar um diagnóstico diferencial mais amplo e solicitar os exames laboratoriais e imagem;
  • NÃO, melhoraram – Alta do Departamento de Emergência. Orientar o paciente e a família quanto ao quadro benigno e possível recorrência da TGA e agendar consulta com a neurologia ou médico assistente do paciente;

Fique atento aos pacientes que chegam com amnésia anterógrada súbita no seu plantão. Tente identificar aqueles com risco para as doenças que podem mimetizar a TGA e então solicitar os exames conforme a causa provável.

Não peça exames desnecessários ou medique se não houver suspeita de outras causas para a amnésia que não a TGA.

Só libere o paciente para casa após a completa resolução da amnésia.

Não deixe de conferir a publicação da Emergency Medicine Practice no site www.EBMEDICE.NET.

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