Tomada de decisão em Medicina de Emergência e erro médico

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Trago para nossa reflexão uma tradução e resumo do podcast “Episode 11: Cognitive Decision Making and Medical Error – Filed in Clinical Practice, EM Cases, Emergency Medicine, Episodes, Podcast by Anton Helman“ do site Emergency Medicine Cases com os médicos Dr. Doug Sinclair, CMO do Hospital de São Miguel e Dr. Chris Hicks.

  1. Segundo os autores, o erro médico na Medicina em geral é comum e não está diminuindo apesar dos esforços.

“Erro médico é a sexta principal causa de morte na América do Norte, e apesar de enormes avanços na tecnologia de imagem e testes de laboratório, bem como uma explosão de literatura da Medicina de Emergência ME nos últimos anos, a taxa de erros de diagnóstico detectado por meio de estudos de autópsia não se alterou significativamente ao longo do culo passado. “

  1. Os estudos mostram que na quase totalidade dos casos, os erros são cognitivos ou no processo de tomada de decisão.

“Estudos sobre erro de diagnóstico em medicina de emergência têm mostrado taxas de erro entre 1 e 12%, e tem sido sugerido que o erro cognitivo ou alguma falha no processo de tomada de decisão (em oposição a uma falta de conhecimento), está presente em cerca de 95% dos casos.”

3.Três grupos de erros de diagnóstico:

a) Aqueles que não são culpa do médico da emergência, mas são o resultado da informação inadequada ou incompleta do paciente que é enganosa ou ausente (por exemplo: Simulação);

b) Erros sistemáticos que envolvem o ambiente de trabalho como a superlotação, atrasos nos resultados de teste, etc;

c) Erros cognitivos que vão desde deficiências de conhecimento básico para a maneira como tendemos a responder aos pacientes em determinadas situações.

  1. Três formas de melhorar nossas habilidades de tomada de decisão cognitiva:

a) Compreender que tomamos decisões diagnósticas rápidas e os perigos de alguns destes métodos de tomada de decisão;

b) Entender e reconhecer nossos vícios na tomada de decisões;

c) Reconhecer situações de alto risco.

  1. Tipos de Tomadas de Decisão:

Tipo 1: A abordagem intuitiva / reflexiva envolve a tomada de decisão automática e baseada em reconhecimento de padrões. É rápida, exige pouco esforço e, geralmente, traz-lhe o diagnóstico correto, mas é muito propensa a erros.

Tipo 2: A abordagem analítica / Resolução de Problemas, por outro lado, é mais crítica e lógica. Isto é, quando você volta atrás e pensa com mais cuidado sobre o quadro clínico do paciente. Trata-se de estimar probabilidades pré-teste, contínuo auto-questionamento e consideração de diagnósticos diferenciais. Enquanto é preciso mais esforço, mais tempo e necessita de mais recursos, a abordagem analítica é mais confiável, é muito melhor do que a abordagem intuitiva e é mais provável para lhe dê o diagnóstico correto.

O mais natural é que o padrão para a busca do diagnóstico seja pela abordagem reflexiva, pois é o mais econômico e mais rápido. A segredo então é dar um passo atrás e pensar analiticamente quando você percebe que há inconsistências nos dados esperados para o diagnóstico. É importante reconhecer quando você precisa mudar de uma aproximação reflexiva para a tomada de decisão analítica.

  1. Viés afetivo

É importante reconhecer que o seu estado afetivo/emocional, a sua vulnerabilidade ao auto-engano e a sua personalidade contribuem para a tomada de decisão reflexiva que carregam maior risco de erro.

  1. Viés de confirmação

Os seres humanos tendem naturalmente a privilegiar informações que confirmam o que já acreditam ser verdade e muitas vezes ignoram informações que vão de encontro ao que eles acreditam. Isso é chamado de viés de confirmação e pode levar a conclusões diagnósticas prematuras, excluindo quaisquer outras possibilidades.

  1. Evitando o viés de confirmação e a conclusão prematura do diagnóstico

a) Faça previsões sobre o resultado do raio-x e dos testes de laboratório, etc., devem estar presentes ou ausentes se o seu diagnóstico estiver correto?;

b) Reveja os pacientes em intervalos regulares a procura de informações complementares;

c) Incentive a opinião de enfermeiros, fisioterapeutas respiratórios, outros médicos da emergência e residentes (diferentes perspectivas ajuda a desenvolver interpretações mais sofisticadas);

d) Mantenha o diagnóstico em aberto, especialmente no início da investigação laboratorial.

e) Tenha uma segunda opinião, ou se você for um residente, que seu tutor seja o advogado do diabo.

  1. Maneiras de Melhorar a capacidade de considerar o Diagnóstico Diferencial (ddx)

a) Faça a lista de ddx na avaliação inicial e a reveja quando os exames iniciais chegarem e quando for decidir o nível de cuidado/encaminhamento.

b) Estratégias cognitivas para forçar diagnóstico incomum como por exemplo: paciente que se apresenta com dor no peito, forçar-se a considerar a dissecção da aorta.

c) Checkpoint cognitivo: devemos sempre confirmar se o desenvolvimento contínuo do caso é consistente com a nossa hipótese diagnóstica, verificando a nossa decisão em função da evolução subseqüente, e evitando os desvios comuns.

  1. Situações de alto risco para a Tomada de Decisão Cognitiva e erro médico

a) Turnos noturnos (especialmente em torno de 5:00 h);

b) Passagem de plantão (especialmente do turno da noite);

c) O excesso de confiança do estudante e do médico;

d) Os pacientes muito jovens e os muito idosos;

e) Grande volume de pacientes com muitas interrupções;

f) O ‘paciente difícil’.

  1. Estratégias para lidar com situações de alto risco

a) A formalização da Transferência: Mnemônico SAAR para a passagem do plantão – Situação da chegada, Antecedentes patológicos, Avaliação, Recomendação/pendências;

b) Considere ter os médicos que passa e recebe o plantão diante do paciente, e se estiver recebendo o caso perguntar qual é o plano, se o teste for negativo;

c) Você deve ter um baixo limiar para ‘começar do zero’ um caso que é passado a você;

d) Instruções de alta escritos, além de instruções verbais, são mais eficazes do que as instruções verbais por si só;

e) Perguntar ao paciente e a sua família “você tem alguma dúvida?” ou “isso faz sentido para você?”.

  1. Estratégias de Comunicação para melhorar a tomada de decisão cognitiva e diminuir o erro médico

a) Ordens escritas são menos propensas a erros do que ordens verbais, assim minimizar ordens verbais

b) Fechar o loop de Comunicação: quando você tiver que dar uma ordem verbal, peça a enfermeira para repetir a ordem de volta para você e dizer-lhe que a tarefa foi concluída;

c) Envolva a equipe antes que o paciente chegue para agilizar o processo diagnóstico e distribuir as funções;

13. Turno de trabalho e privação do sono

a) Antes de assumir o plantão, verifique se você está bem descansado, hidratado e alimentado.

b) Tomada de decisão arriscada devido a fadiga ocorre mais freqüentemente durante a última metade de um determinado turno no PS/PA.

c) O déficit de sono ao longo do tempo devido o trabalho em escala de plantão, está associado com aumento do risco de câncer, doença ulcerosa péptica, distúrbios do humor, infertilidade e obesidade;

d) Os efeitos no organismo causado em quem trabalha por escala vão aumentando com a idade.

e) A privação do sono prejudica a memória de curto prazo, o desempenho em tarefas intensivas, aumenta a distração, bem como o erro de omissão e comissão e, o mais importante, aumenta a tolerância ao risco.

  1. Como minimizar os efeitos negativos do turno de trabalho e privação do sono:

a) Higiene do Sono – evitar cafeína ou álcool antes de dormir e depois turno da noite deve haver uma área da casa que é tranquila, escura e livre de interrupções para poder dormir;

b) Cochilo – Antes do plantão noturno, no meio da tarde, 45 min-2 horas e mais 1h para estar recuperado e tentar tirar uma soneca durante o período de repouso do seu turno da noite;

c) Terapia da luz – dormir em quarto escuro e acordar na luz brilhante ajuda a sinalizar o período de sono para o nosso cérebro;

d) Tente ajustar o período de repouso do turno noturno ao seu ritmo circadiano, pois está associado com o sono completo e reduz débito de sono, diminuindo o tempo de recuperação, o déficit cognitivo, melhorando o desempenho no trabalho e a longevidade da carreira.

  1. A tendência atual em como divulgar o erro para os pacientes e suas famílias

a) Informar o incidente ao paciente e à família com a maior brevidade possível e de preferencia na presença de uma terceira pessoa, como o chefe de departamento de emergência;

b) Expressar sua preocupação, informar os próximos passos do curso de atendimento e responder a quaisquer perguntas;

c) Notificar o seu pessoal de gestão de risco hospitalar;

d) Escreva uma observação no prontuário do paciente e para você descrevendo todos os detalhes da ocorrência para futuras consultas.

 

Referência: Emergency Medicine Cases

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